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限度額適用認定証とは?医療費を抑える方法【ポイント説明】

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お金を貯めるために金運上げようぜ!って記事を前に書いたんですけど、金運アップを目指すのと同時に、今現在無駄な出費が無いか確認してね!とおすすめしました。
保険の見直しとかね。
私は保険屋ではないので、民間の保険制度については詳しくありません。

ただ、健康保険の医療費制度については少し分かるので、お話してみようと思います。

誰もが加入してる健康保険の医療費補助を利用する事で、医療費は抑える事ができます。


日本国民のほぼ全員が持っている保険証ですが、加入している健康保険によって、受けられる医療費補助が違う場合があります。

自分が加入している健康保険がどんな給付制度を持っているのか知ることで、民間の保険料を見直す目安になると思います。


またこの記事では、制度の細かい説明は省きます。
例えば、「自己負担限度額の計算方法は、総医療費から267000円を引いて……」とかいう説明や根拠は、他の人がこと細かく説明しています。

当記事では、実際に皆さんが医療費の手続きをする時に参考になるよう、制度のポイントを噛み砕いて説明します。

そもそも健康保険とは?

病院へ行って保険証を提示すると、患者の窓口負担は通常2~3割になります。
この時患者が支払わなかった8~7割を病院に支払っているのが健康保険です。
保険者、と呼ばれます。


他にも年金や健康診断、被扶養者の認定など様々な役割を持っています。(後述)


健康保険の種類

自営業の人なら国民健康保険(国保)
会社員なら社会保険(社保)
公務員なら共済組合
船員は船員保険にそれぞれ加入しています。

社会保険は、
中小企業は協会けんぽ(全国健康保険協会)、
大企業は組合健保などに分かれますが、どちらも社会保険です。
社保は、協会けんぽが最大手です。

高齢者は後期高齢者医療制度という、ちょっと特別枠になります。

自分がどの健康保険に入っているかは、持っている保険証に書かれていますので、確認してみてください。


健康保険(保険者)のお仕事

被保険者から保険料を徴収
医療費や年金の給付
専業主婦などが加入する第三号被保険者(年金制度)の手続き
怪我や病気、出産で働けなくなった時の休業給付
被扶養者の認定
特定健診・特定保健指導の補助給付
がん検診などの保健給付

ざっくりいうとこんな感じですね。
なお、同じ健康保険でも、都道府県別に支部が存在します。
例えば、青森県支部と沖縄県支部では、給付等を受ける際に必要な手続きが若干変わります。
健康保険の制度を使う場合は、支部名まで確認してください。
他県支部では手続きは出来ません。



さて、今回は医療費の給付について説明します。
民間保険の内容見直しの参考にしてください。



入院や高額な治療が決まった時

【最優先】限度額適用認定証の申請

事前に入院が決まっていたり、高額な医療費がかかると分かっている場合、病院から「限度額適用認定証を用意してください」と言われる事が多いです。
言われなくても、念のため患者側から確認をしましょう。

限度額適用認定証とは?

簡単に言うと、病院の窓口で支払う医療費が少なくて済むようにするためのものです。


医療費を病院で払う際、通常は2~3割分を払いますよね。
入院や手術、帝王切開をした場合、その医療費は高額になります。

仮に医療費が100万円かかったとして、3割負担なら30万円を病院の窓口で支払うことになります。
しかも、入院中の食事代やベッド差額、着替えやオムツなどの自費負担分は、別に請求されます。

とんでもない金額です。


しかしその支払い時に限度額適用認定証を窓口に提示すると、自己負担限度額までの支払いで済むのです。

自己負担限度額とは?

あなたの、医療費支払い額の上限です。

所得や標準報酬月額の区分によって計算式が変わります。

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

↑高額療養費などの医療費関係で検索かけるとよく出てくるこの計算式です。
この計算結果が、自己負担限度額になります。

【計算は自分でやってみてね!】
総医療費が100万円なら、
自己負担限度額は87,430円なので、
窓口支払い額は87,430円になります。

通常の30万負担から、差額212,570円分は窓口支払いしなくてよくなるわけです!
食事代や自費分を含めて10万前後で入院費はまかなえます。


総医療費って言われても……

結局だいたいいくらくらい用意すればいいの?
と思うでしょう。
実際の医療費請求額は、窓口で請求されるまで分かりません。
ですが、目安はあります。

限度額適用認定証を発行してもらったら、まずは【区分】を確認してください。

仕事をしている人なら、区分はア~エのいずれかになります。(被扶養者は被保険者と同じ区分です。)

この区分によって、先ほどの自己負担限度額を出す計算式が変わります。

ちなみに区分は標準報酬月額で決まりますが、あんまり分からないと思うので、()内にイメージとして「こういう人はこの区分かもね」という基準を書いておきます。
あくまで参考ですのであしからず…。


区分ア(社長等かなりの高給取り)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

区分イ(役職に就いている人等)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

区分ウ(一般的にこの区分が最多)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

区分エ(新人社員)
57,600円
(固定金額です。計算が要らないので楽ですね!)


上記計算式の赤文字の金額は必ず必要になります。


適用部分は「保険証が適用になる医療費」ですので、先述した入院中の食事代やベッド差額、着替えやオムツなどの自費負担分は、別に請求されます。

食費について。

令和元年10月現在、
入院中の食費は【1食460円】です。
1日3食出たとして計算してください。

1週間なら7×3×460=9,660円です。

この辺までで、おおよその支払い金額はみえてきますね。


限度額適用認定証の手続きはどこでやる?

限度額適用認定証が必要と言われた場合、
国保ならお住まいの市町村市役所、
社保なら協会けんぽや職場の総務課など
に問い合わせてください。


保険者によっては、証の発行に時間がかかります。
病院が指定した日付に間に合わないようなら、早めに病院担当者に相談しましょう。


使用期間は余裕をもって申請する

限度額適用認定証の有効期間は、申請した月の初日から最大1年(月単位)です。

有効期限は保険者によって設定が違うので、申請時に確認してください。
保険者によっては、申請書に証の使用期間を記入し、その期間のみ有効な証を発行します。

限度額適用認定証は外来でも入院でも利用可能なので、外来でも使う可能性があるなら、使用期間は長めに設定しましょう。


入院1/15~3/3で、1月中に申請した場合
→有効期間1/1~3/31
さらに、
退院後3/4~翌年1/19まで外来でも使う可能性がある場合
→使用期間の申請を1/15~翌年1/19で記入
→有効期限1/1~12/31までの証が発行される
→足りない分(翌年1月分)は再度申請が必要


※ただし、月の途中から健康保険に加入した場合は、その加入した日から有効です。

※有効期限内であっても、途中で健康保険が変わったらその証は使えなくなります。
新しく加入した健康保険にて、申請し直してください。


また、病院とのトラブルを避けるため、限度額適用認定証は、病院への支払いが終わるまで健康保険へ返納しないようにしましょう。
返納前になくすのが心配なら、コピーを取っておくのをおすすめします!



民間の保険会社に連絡して必要書類を確認する

入院中または退院後に手続きがスムーズに行えるよう、早めに必要書類は確認しておきましょう。

民間の保険会社に提出する書類と、健康保険の医療費請求に使う書類は別物ですので、混同して保険会社の書類を健康保険に提出しないようにしてください。

また、この機会に保険内容を確認しておきましょう。
窓口支払いが自己負担限度額でよいなら、「本当にこの保険内容は必要なのか?」と疑問に思うでしょう。
保険料見直しのチャンスです!!!




【注意】医療費は月単位

もし、入院期間を自分で決めることができるのなら、月をまたぐような入院の仕方は避けましょう。
医療費は月単位なので、月が変わると自己負担限度額の計算も変わってしまいます。

5月に医療費100万円かかったなら、先の計算式通り、窓口支払いは87,430円です。

しかし同じ診療内容で、
5月末に50万円分、6月に50万円の手術等をした場合、
5月分として自己負担限度額82,430円を支払い、
6月分としても同じ82,430円を支払う事になります。(先の計算式に当てはめて計算)
2ヶ月分で、
合計164,864円の支払いになります。

大損です。


もちろん、緊急入院や命に関わる入院なら、損得など考えずに医師の指示に従ってください。



さらにお金が戻る可能性も!

国保や協会けんぽにはありませんが、共済組合等には、付加金制度があります。

自己負担限度額から、さらにお金が戻って来る制度です。

制度の内容や戻る金額は保険者によって変わりますので、職場の総務課などに問い合わせてください。

もしあなたが加入する保険者この付加金制度を導入しているのなら、医療費の支払いはかなり減ります。最終的な医療費負担が3万円前後になるケースもあります。
それなら民間の保険に頼りすぎないよう、内容を見直す事ができますよね!




限度額適用認定証の申請が間に合わなかった時

突然の入院で何の手続きもできなかった、病院からは3割負担の医療費を請求された……

そんな時は、

  1. 病院に限度額適用認定証の発行まで支払いを待ってもらう。
  2. とりあえず3割払って、自己負担限度額を超えた医療費を【高額療養費】として保険者から後日給付してもらう。

この2パターンで対応出来ます。

病院は必ずしも支払いを待ってくれるわけではありませんし、待つ義務もないので、「待てません」と言われたら素直に諦めましょう。


確実な方法は2の、給付を健康保険に後日請求するパターンです。

高額療養費は、窓口支払い額-自己負担限度額 です。
上記で

【計算は自分でやってみてね!】
総医療費が100万円なら、
自己負担限度額は87,430円なので、
窓口支払い額は87,430円になります。


通常の30万負担から、差額212,570円分は窓口支払いしなくてよくなるわけです!

と書きましたが、この差額212,570円が高額療養費です。


限度額適用認定証は、【高額療養費を保険者が患者を経由せずに病院に払う】事で、窓口支払い額を軽減させる証です。


証を持っていない場合は、【高額療養費を保険者が患者経由で病院に払う】状態であり、【患者が高額療養費分の医療費を立て替えて払っている】と考えて下さい。

立て替え金は保険者に請求できるので、限度額適用認定証の有無では最終的な医療費の負担額は変わりません。

ただ証が無いと、たとえ一時的であっても、高額な医療費を払わなければならなくなるので、少しでも時間があるなら、限度額適用認定証は発行する事をおすすめします。



まとめ

いかがでしたか?
保険屋がこういった制度を知っているかどうかは分かりませんが、彼らの言葉を鵜呑みにする前に、ご自分の健康保険制度を確認してみましょう。

基本的に日本の制度は、税金や掛け金などを徴収するのは強制的ですが、還付金や医療費、年金等は請求しなければ給付されません。
自分で調べなければ損をします。

個人的には、健康保険の適用にならない治療についての保険はしっかりしていた方がいいと思います。
その他は軽めにしてもいいかもしれませんね。

あとは健康診断や人間ドックなど日々の健康への意識をしっかり持ちましょう。

長引く治療が一番の無駄遣いですよ!